Entrevista sobre el dolor de cadera con un cirujano ortopédico

El Dr. Graw, un cirujano ortopédico experimentado de Stanford, responde a sus preguntas sobre el dolor de cadera. Esta guía cubrirá:

• ¿Cuáles son las causas del dolor de cadera?
• ¿Qué ejercicios y estiramientos se deben considerar para aliviar el dolor?
• ¿Es necesaria la cirugía? Si es así, ¿qué es la cirugía de reemplazo de cadera?

¿Qué puede causar dolor de cadera?

Primeros pensamientos al diagnosticar el dolor de cadera

P: Para el dolor de cadera, ¿qué es lo primero que se te pasa por la cabeza?

A: Lo primero es muy simple: ¿quién es el paciente? ¿Tienen más de un trabajo de escritorio, o se mueven durante el día? En otras palabras, ¿son más trabajadores que levantan, tiran y empujan mucho durante el día? Me ayuda a entender dos grandes cosas: 1) si su vida diaria aumenta la carga en la cadera y la empeora constantemente y 2) si debo tener en cuenta su sustento en términos de qué tan agresivo ser con el tratamiento.

La parte más preocupante del tratamiento del dolor de cadera

P: ¿Cuál es la parte más preocupante del tratamiento del dolor de cadera?

A: Mi división principal es tratar de determinar si tienen artritis como parte de su fisiopatología y la razón por la que es importante es porque si la artritis es una preocupación importante, entonces las estrategias de tratamiento que tengo para ellos son un poco diferentes que si no tuvieran artritis. . El problema con la cadera en comparación con otras articulaciones como el hombro o las rodillas es que tenemos una capacidad más limitada para preservar la articulación una vez que la artritis se ha vuelto significativa, y eso incluso puede sucederle a alguien de 20 o 30 años.

La cadera, una vez que ha perdido cartílago de forma significativa, no tenemos la misma capacidad ni para descargar la articulación con fisioterapia ni para transportar cartílago que podemos tener en la rodilla. Además, las cirugías para tratar de preservar la articulación son bastante complicadas y muchos cirujanos y pacientes dudan en seguir ese camino de reorientar la posición de la articulación.

Artritis de cadera vs no

P: ¿Cómo se diagnostica la artritis de cadera?

A: Es importante entender la historia familiar y la historia de la persona desde su nacimiento. Cuando observamos históricamente a todos los pacientes con artritis de cadera, encontramos un componente genético, pero también encontramos que los diagnósticos específicos predisponen a una persona más joven a tener artritis en la cadera. Estos incluyen la displasia de cadera, un deslizamiento de la epífisis femoral capital llamado "skiffy" o (SCFE), y la enfermedad de Legg-Calve-Perthes, o simplemente la enfermedad de Perthes. Tener cualquiera de estos puede hacer que los jóvenes de 20, 30 y 40 años tengan artritis de cadera, por lo que esas preguntas son muy importantes.

Causas del dolor de cadera que no son artritis

P: ¿Qué nivel de dolor de cadera indica causas no relacionadas con la artritis?

A: Me preocupa la artritis cuando el dolor es un síntoma impulsor que aparece después de cargar la articulación a través del trabajo o el ejercicio, por lo que el dolor durante la actividad o el dolor después de la actividad, especialmente en la ingle donde la articulación de la cadera se refiere al dolor, me preocupa. cierto grado de artritis. Alrededor del 80 por ciento de las veces, la artritis de cadera se referirá a la ingle. Si el dolor es más transitorio o en la parte externa de la cadera o en la nalga o bajando por la pierna, me preocupan otros diagnósticos. Algunos de los diagnósticos no artríticos en la cadera sobre los que hemos aprendido mucho más en los últimos 15 años incluyen desgarros del labrum, desgarros del ligamento redondo, que es un ligamento dentro de la cadera, cadera en resorte y el diagnóstico general de que llamamos pinzamiento femoroacetabular o FAI.

Exámenes físicos a realizar para el dolor de cadera.

P: ¿Cuáles son algunos exámenes físicos que se le hacen a un paciente con dolor de cadera?

A: El examen físico es muy importante: observar a la persona mientras camina y ver el grado en que podría estar cojeando o tratando de descargar la articulación. Es posible que haya visto personas que se balancean de lado a lado cuando caminan. Lo llamamos marcha de tipo Trendelenburg, y eso es consistente con un problema de cadera intraarticular como la artritis. La siguiente tarea es observar el rango de movimiento de la articulación, hasta qué punto la articulación puede estar rígida y qué posiciones desencadenan el dolor. Y luego, las radiografías son el estudio de imagen más importante para examinar la anatomía y la presencia de artritis.

Rayos X e imágenes para el dolor de cadera

P: ¿Qué tipo de radiografía es la más útil al examinar el dolor de cadera?

A: Una radiografía AP de pelvis (mirando de adelante hacia atrás), probablemente nos brinde más información que cualquier otro estudio de imagen sobre la cadera. A partir de eso, podemos observar los contornos y la anatomía de la cadera y descubrir los diagnósticos de displasia de cadera, SCFE (deslizamiento de la epífisis femoral superior) y predisposición a FAI (pinzamiento femoracetabular), así como el grado de artritis que pueda existir. . En términos de artritis de cadera, estamos analizando simplemente la cantidad de espacio de cartílago entre la bola y la cavidad de la articulación, que en promedio tiende a ser de unos 8 mm. Si es mucho menos que eso, lo uso para confirmar que la artritis es un factor determinante. Otro umbral que miraré es si el espacio articular es aproximadamente la mitad de lo normal en comparación con el lado opuesto. Si el espacio articular y el espacio del cartílago es menos de la mitad de lo normal, entonces los procedimientos del tipo de preservación articular se vuelven más difíciles con el tiempo, y sé que esa persona, para bien o para mal, puede estar buscando una cirugía reconstructiva en la cadera en algún momento. punto en un futuro próximo.

Ejercicios para el dolor de cadera: estiramientos y fisioterapia

Cuando los ejercicios de cadera empeoran las cosas

P: ¿Pueden los ejercicios de cadera causar aún más dolor?

A: Déjame darte el contraejemplo de la rodilla para empezar. El músculo cuádriceps se encuentra por encima de la rodilla y lo veo como el amortiguador de la rodilla. Si pierde cartílago en esa rodilla, tener un cuádriceps y músculos del muslo agradables y fuertes puede aliviar un poco la rodilla. Dado que su cadera es una articulación esférica con los principales grupos de músculos que la atraviesan, hay una presión constante que empuja esa bola hacia la cavidad. Lo que descubrimos es que si trabajas más duro para fortalecer esos músculos, a menudo puede aumentar la carga, desde mi punto de vista, en la articulación y causar más dolor a las personas. Apenas la semana pasada, vi a alguien que estaba bastante ansioso por volver a la fisioterapia, pero recordó que hace un par de años se sometió a fisioterapia por un dolor de cadera que en realidad empeoró un poco las cosas. Nos tomamos un tiempo para desentrañar y ayudar a describirle a esa persona por qué la fisioterapia y hacer las cosas más intensamente pueden no ayudarlos esta vez.

Estiramientos para el dolor de cadera

P: ¿Qué tan efectivos son los estiramientos para el dolor de cadera?

A: La fisioterapia tiende a ser un pilar del tratamiento para alguien con cadera no artrítica, y consiste en trabajar la flexibilidad de los tejidos alrededor de la cadera y el fortalecimiento de la musculatura central y los otros músculos que atraviesan la articulación, siendo los flexor de la cadera, los abductores de la cadera y los extensores de la cadera. Para las personas que tienen una cadera inflamada, tal vez un desgarro del labrum sintomático o una tendinitis de cadera, la fisioterapia puede ser muy eficaz. A menudo hablo con ellos sobre diferentes medicamentos, como antiinflamatorios, que pueden ayudar. Estos pueden ser antiinflamatorios como los AINE (ibuprofeno, naproxeno, etc.), corticosteroides orales o, a veces, corticosteroides inyectables, según la gravedad del problema. Si esa persona no responde a la fisioterapia o tiene otras señales de alerta, generalmente la empujaría a hacerse una resonancia magnética de la cadera porque puede haber un puñado de cosas que no captamos tan fácilmente, como el estrés. fractura del hueso o prótesis vascular de la cadera, que puede ocurrir en muchos grupos de edad. El tratamiento allí se vuelve más matizado o más específico para esos problemas.

Si los ejercicios no han funcionado y la posibilidad de cirugía

P: ¿Qué debe hacer la gente si los ejercicios resultan ineficaces?

A: Si tienen artritis leve o no tienen artritis y sufren un problema de tejido blando del ligamento, tendón o cartílago dentro o alrededor de la articulación y luego fallan los tratamientos no quirúrgicos, entonces pueden considerar la artroscopia de cadera, que es un procedimiento quirúrgico. que ha ganado más favor en los últimos 10 o 15 años. La artroscopia de cualquier articulación apareció en las décadas de 1950 o 1960 y se había trabajado más en la rodilla y los hombros porque estas articulaciones son más accesibles. Con el tiempo, sin embargo, se desarrollaron técnicas e instrumentos a fines de la década de 1990 para tratar algunos de los problemas dentro de la articulación de la cadera usando un artroscopio. Específicamente, se colocan pequeños portales de aproximadamente un centímetro de tamaño en la parte frontal, lateral y posterior de la cadera con el cirujano insertando la cámara en uno de esos portales y los instrumentos en los otros. Luego, pueden observar la articulación de la cadera, incluido el cartílago, el hueso, los ligamentos y la alineación de la articulación, para evaluar y tratar los problemas de una manera mínimamente invasiva.

Por supuesto, depende de cuál sea el problema. La patología del labrum es una que se trata un poco más fácilmente e incluye la extracción de un trozo de cartílago del labrum desgarrado o la reparación de ese labrum. Puede que esté familiarizado con Alex Rodríguez, el famoso jugador de béisbol de los Yankees de Nueva York que tenía problemas con la cadera. Al final de su carrera, se sometió a una cirugía de labrum de cadera, que fue controvertida en ese momento, pero terminó regresando al béisbol después de la cirugía. Otras cosas que podrían tratarse incluyen la eliminación de piezas de cartílago suelto dentro de la articulación, el cuidado de un revestimiento inflamado de la articulación o ligamento, y el tratamiento de la anatomía subyacente detrás de FAI o pinzamiento femoroacetabular.

Cirugía de prótesis de cadera: ¿la necesitas?

Considerando la cirugía de reemplazo de cadera

P: ¿Cuándo es una cirugía de reemplazo de cadera una consideración seria?

A: Siempre una buena pregunta y una decisión muy personal del paciente en colaboración con el cirujano. La cirugía de reemplazo de cadera suena como una operación muy grande y en cierto modo lo es. Pero es muy efectivo para alguien que está luchando con los síntomas de la osteoartritis de cadera. Es por eso que cientos de miles de personas en los EE. UU., probablemente más de 400 000 personas, se someten a un reemplazo de cadera cada año.

La edad de las personas que reciben reemplazos de cadera es mucho menor, en parte porque un reemplazo de cadera bien hecho puede ayudar a las personas a ser bastante activas en todas las actividades de bajo impacto y en algunas actividades de mayor impacto, como esquiar o jugar tenis. La decisión de someterse a una cirugía a menudo se reduce a la tolerancia al riesgo de la cirugía de ese paciente individual, así como a lo frustrados que están con su vida en términos de perderse las cosas que les gusta hacer. Para algunas personas, eso significa no poder esquiar. Para otras personas, eso significa no poder tener una vida libre de dolor durante la jornada laboral. Para otras personas, eso significa no poder caminar por su casa. Suponiendo que la persona haya fallado en los tratamientos no quirúrgicos y esté adecuadamente frustrada, es médicamente seguro someterse a un procedimiento quirúrgico de una a dos horas, [esa persona] a menudo procederá con un reemplazo total de cadera.

Riesgos de la cirugía de reemplazo de cadera

P: ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía de reemplazo de cadera?

A: Les digo a los pacientes que, si por lo demás están sanos, la probabilidad de que sufran un evento adverso importante es de alrededor del 2 %; algunos de los más preocupantes son infección, coágulos de sangre en las extremidades inferiores, daño a los vasos sanguíneos o nervios y obstrucción mecánica del el implante incluye la rotura de un hueso, una dislocación de la cadera, que es cuando la bola se sale del encaje, el desgaste a largo plazo de la prótesis y el aflojamiento de la prótesis que requiere cirugía adicional.

Tiempo de una cirugía considerada exitosa

P: ¿Después de qué período de tiempo se considera exitosa la cirugía?

A: Algunas de estas complicaciones que mencioné, incluidas la infección, la dislocación y el daño a los nervios/vasos sanguíneos, ocurrirán dentro de los 30 días posteriores al procedimiento. El riesgo de que muchos de estos disminuyan en unos 90 días. Este riesgo de desgaste del implante se produce a lo largo de la vida de la prótesis.

Tiempo que se supone que dura el implante

P: ¿Cuánto se supone que dura el implante?

A: Con mejor información de los registros conjuntos, que monitorean los implantes a medida que se usan en las poblaciones, les digo a mis pacientes que hay más del 90 por ciento de posibilidades de que el implante les dure más de 15 años. [Después de 15 años], ese paciente puede estar en la categoría de requerir una cirugía de reemplazo de cadera de revisión, lo que significa un reemplazo por segunda vez. En ese punto, realmente depende de cuál sea el problema subyacente. Históricamente, había habido un problema con la osteólisis, que es cuando el cuerpo reaccionaba a pequeñas partículas de la superficie de apoyo de la prótesis, lo que provocaba el desgaste óseo y el eventual aflojamiento de la prótesis. Ese fue un problema muy grave que estamos viendo mucho menos. Cuando el hueso se erosiona, es necesario sacar las partes existentes y colocar piezas más grandes. Afortunadamente, los cirujanos y las empresas de dispositivos médicos han desarrollado prótesis que no se desgastan en la misma medida y que no son tan reactivas para el cuerpo, por lo que estamos viendo problemas como infección, dislocación o fractura alrededor de la prótesis como razones más comunes para la revisión. .

Qué sucede durante una cirugía de reemplazo de cadera

P: ¿Qué sucede realmente durante una cirugía de reemplazo de cadera?

A: Las técnicas quirúrgicas han cambiado mucho y se han vuelto más refinadas. Entonces, los problemas que planteo con un paciente son 1) el enfoque en el que se colocarán los implantes quirúrgicamente y 2) los tipos de implantes que se colocarán. En el nivel más básico, lo que ocurre durante la cirugía es que hay un revestimiento en ambos lados de la articulación de la cadera. En el costado del encaje, usamos escariadores que son como ralladores de queso para moler el encaje artrítico y colocar un encaje de metal, que a veces se asegura con tornillos, en la pelvis. En el costado del fémur, estamos haciendo un corte, generalmente de aproximadamente un centímetro hacia arriba del cuello del fémur, quitando la bola del fémur y luego colocando un componente de metal, a veces con cemento, pero generalmente sin cemento, en el fémur. . A continuación, la prótesis femoral se acopla con el lado del acetábulo o de la copa. Una vez que el paciente se cura, está listo para comenzar.

Cómo elegir un hospital o un cirujano

P: ¿Cómo debe la gente elegir un hospital o un cirujano?

A: Creo que está saliendo mejor información para que la gente pueda tomar esa decisión. Creo que los mejores resultados tienden a provenir de cirujanos e instalaciones que realizan una cantidad suficiente de estos procedimientos. Cualquier hospital al que acudan debería realizar más de varios cientos de estos procedimientos durante un año. Un cirujano podría realizar más de 50 o cien de estos procedimientos cada año. Mirar la formación del cirujano es relevante; por ejemplo, sugiero ver si han realizado una beca de formación, que es una formación avanzada en cirugía de reemplazo de cadera, y si no, han estado haciendo esto durante mucho, mucho tiempo. Hay algunas herramientas en línea para buscar clasificaciones de hospitales basadas en las tasas de complicaciones a las que se puede acceder a través de sitios web gubernamentales o Comparación de hospitales. Una advertencia es que los datos son algo limitados, pero están mejorando, por lo que si un hospital no tiene buenas calificaciones en el sitio web, no significa que no haga un buen trabajo. Hay variabilidad entre las instituciones académicas al igual que en las instituciones no académicas, por lo que es importante entenderlo. Además, encontrar un buen ajuste de personalidad entre el paciente y el cirujano y el equipo quirúrgico es algo muy importante. Al entrar en un procedimiento importante, desea asegurarse de que el paciente se sienta muy cómodo y confiado en la situación. Algunas personas quieren estar en un hospital universitario, otras no. Ese antiguo método de obtener referencias de familiares y amigos probablemente también sea una buena idea.

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¿Qué te gusta más de tu trabajo?

Conocer a mis pacientes y cómo es su vida día a día es una parte muy divertida del trabajo. Poder solucionar un problema realmente problemático en su vida, como dolor de cadera o rodilla o la incapacidad de hacer algo, y luego ayudarlos a volver a una vida sin dolor es realmente divertido. Parte de eso se debe a que personalmente considero que la actividad física es algo tan necesario e importante de la existencia humana y ser parte de eso es simplemente increíble.

¿Qué es lo que le gustaría que sus pacientes supieran sobre usted?

Tengo mis propios dolores y molestias musculoesqueléticos ya que he sido una persona activa durante toda mi vida (Brad jugó lacrosse en Yale cuando era estudiante). Entonces, cuando vienen a mí con sus propios problemas, desearía que supieran que he estado en sus zapatos más de lo que saben.

Una última pregunta sobre ti: si pudieras describirte, ¿qué 3 adjetivos usarías?

Mente abierta, colaboradora y enfocada.