Entrevista sobre dor no quadril com um cirurgião ortopédico

Dr. Graw, um experiente cirurgião ortopédico de Stanford, responde às suas perguntas sobre dores no quadril. Este guia cobrirá:

• Quais são as causas da dor no quadril?
• Quais exercícios e alongamentos devem ser considerados para o alívio da dor?
• A cirurgia é necessária? Se sim, o que é a cirurgia de substituição do quadril?

O que pode causar dor no quadril

Primeiras considerações ao diagnosticar dor no quadril

P: Para dores no quadril, o que passa pela sua cabeça primeiro?

A: A primeira coisa é muito simples: quem é o paciente? Eles trabalham mais em escritório ou ficam em movimento durante o dia? Em outras palavras, eles são mais trabalhadores, levantando, puxando e empurrando muito durante o dia? Isso me ajuda a entender duas coisas importantes: 1) se a vida diária deles aumenta a carga no quadril e a piora constantemente e 2) se devo levar em consideração o sustento deles em termos de quão agressivo deve ser com o tratamento.

A parte mais preocupante do tratamento da dor no quadril

P: Qual é a parte mais preocupante do tratamento da dor no quadril?

A: Minha principal divisão é tentar determinar se eles têm artrite como parte de sua fisiopatologia e a razão pela qual isso é importante é porque se a artrite é uma preocupação principal, então as estratégias de tratamento que tenho para eles são um pouco diferentes do que se eles não tivessem artrite . O problema em torno do quadril em comparação com outras articulações, como o ombro ou os joelhos, é que temos uma capacidade mais limitada de realmente preservar a articulação quando a artrite se torna significativa, e isso pode acontecer até mesmo com alguém na faixa dos 20 ou 30 anos.

O quadril, uma vez que perdeu cartilagem significativamente, não temos a mesma capacidade de descarregar a articulação com fisioterapia ou transportar cartilagem como podemos fazer no joelho. Além disso, as cirurgias para tentar preservar a articulação são bastante complicadas e muitos cirurgiões e pacientes hesitam em seguir o caminho de reorientar a posição da articulação.

Artrite do quadril vs. não

P: Como você diagnostica a artrite do quadril?

A: É importante compreender a história familiar e a história da pessoa desde o nascimento. Quando observamos historicamente todos os pacientes com artrite do quadril, encontramos um componente genético, mas também descobrimos que diagnósticos específicos predispõem uma pessoa mais jovem a ter artrite no quadril. Estes incluem displasia da anca, uma epífise femoral capital escorregadia chamada "skiffy" ou (SCFE), e doença de Legg-Calve-Perthes, ou apenas doença de Perthes. Ter qualquer um desses pode levar jovens na faixa dos 20, 30 e 40 anos a ter artrite no quadril, então essas questões são muito importantes.

Causas de dor no quadril que não são artrite

P: Qual nível de dor no quadril indica causas não relacionadas à artrite?

A: Fico preocupado com a artrite quando a dor é um sintoma que surge após carregar a articulação por meio de trabalho ou exercício, então dor durante a atividade ou dor após a atividade, especialmente na virilha, onde a articulação do quadril se refere à dor, me deixa preocupado. algum grau de artrite. Cerca de 80% das vezes, a artrite do quadril se refere à virilha. Se a dor for mais transitória ou na parte externa do quadril ou nas nádegas ou descendo pela perna, estou preocupado com outros diagnósticos. Alguns dos diagnósticos não artríticos no quadril sobre os quais aprendemos muito mais nos últimos 15 anos incluem rupturas labrais, rupturas do ligamento redondo, que é um ligamento dentro do quadril, ruptura do quadril e o diagnóstico geral que chamamos de impacto femoroacetabular ou FAI.

Exames físicos a serem feitos para dor no quadril

P: Quais são alguns exames físicos feitos em um paciente com dor no quadril?

A: O exame físico é muito importante – observar a pessoa andando e ver até que ponto ela pode estar mancando ou tentando descarregar a articulação. Você deve ter visto pessoas que balançam de um lado para o outro quando andam. Chamamos isso de marcha do tipo Trendelenburg, e isso é consistente com um problema intra-articular do quadril, como a artrite. A próxima tarefa é observar a amplitude de movimento da articulação, até que ponto a articulação pode estar rígida e quais posições provocam dor. E então, os raios X são o estudo de imagem mais importante para examinar a anatomia e a presença de artrite.

Raio-X e imagens para dor no quadril

P: Que tipo de raio X é mais útil ao examinar a dor no quadril?

A: Uma radiografia AP da pelve (olhando de frente para trás) provavelmente nos dá mais informações do que qualquer outro estudo de imagem sobre o quadril. A partir disso, podemos observar os contornos e a anatomia do quadril e desvendar os diagnósticos de displasia do quadril, SCFE (escorregamento da epífise femoral capital) e predisposição para IFA (impacto femoracetabular), bem como o grau de artrite que pode existir. . Em termos de artrite do quadril, estamos analisando simplesmente a quantidade de espaço cartilaginoso entre a bola e o encaixe da articulação, que em média tende a ser de cerca de 8 mm. Se for muito menos do que isso, uso isso para confirmar que a artrite é um fator determinante. Outro limite que examinarei é se o espaço articular é cerca de metade do normal em comparação com o lado oposto. Se o espaço articular e o espaço cartilaginoso for menos da metade do normal, então os procedimentos do tipo preservação articular tornam-se mais difíceis com o tempo, e eu sei que essa pessoa, para o bem ou para o mal, pode estar pensando em uma cirurgia reconstrutiva no quadril em algum momento. ponto em um futuro próximo.

Exercícios para dores no quadril: alongamentos e fisioterapia

Quando os exercícios de quadril pioram as coisas

P: Os exercícios de quadril podem causar ainda mais dor?

A: Deixe-me dar o contra-exemplo do joelho para começar. O músculo quadríceps fica acima do joelho e eu o vejo como o amortecedor do joelho. Se você perder cartilagem nesse joelho, ter um quadríceps e músculos da coxa fortes e bonitos pode descarregar um pouco o joelho. Como o quadril é uma articulação esférica com grandes grupos musculares atravessando-o, há uma pressão constante empurrando a bola para dentro do encaixe. O que descobrimos é que se você trabalhar mais para fortalecer esses músculos, muitas vezes isso pode aumentar a carga, na minha perspectiva, na articulação e causar mais dor nas pessoas. Na semana passada, vi alguém que estava bastante ansioso para revisitar a fisioterapia, mas lembrou-se de que, há alguns anos, havia feito fisioterapia para dores no quadril, o que na verdade piorou um pouco as coisas. Dedicamos algum tempo para descobrir e ajudar a descrever para aquela pessoa por que a fisioterapia e fazer as coisas com mais intensidade podem não ajudá-la desta vez.

Alongamentos para dores no quadril

P: Quão eficazes são os alongamentos para dores no quadril?

A: A fisioterapia tende a ser a base do tratamento para alguém com quadril não artrítico, e isso trabalha a flexibilidade dos tecidos ao redor do quadril e o fortalecimento da musculatura central e dos outros músculos que atravessam a articulação, sendo o flexor do quadril, abdutores do quadril e extensores do quadril. Para pessoas com quadril inflamado, talvez ruptura labral sintomática ou tendinite do quadril, a fisioterapia pode ser muito eficaz. Freqüentemente converso com eles sobre diferentes medicamentos, como antiinflamatórios, que podem ajudar. Podem ser antiinflamatórios como AINEs (ibuprofeno, naproxeno, etc.), corticosteróides orais ou, às vezes, injeção de corticosteróides, dependendo da gravidade do problema. Se essa pessoa não responder à fisioterapia ou tiver outros sinais de alerta, eu geralmente a incentivaria a fazer uma ressonância magnética do quadril, porque pode haver um punhado de coisas que não captamos tão prontamente, como estresse fratura do osso ou próteses vasculares do quadril, que pode acontecer em diversas faixas etárias. O tratamento torna-se mais matizado ou mais específico para esses problemas.

Se os exercícios não funcionaram e a possibilidade de cirurgia

P: O que as pessoas devem fazer se os exercícios forem ineficazes?

A: Se eles têm artrite leve ou nenhuma artrite e sofrem de um problema nos tecidos moles do ligamento, tendão ou cartilagem dentro ou ao redor da articulação e depois falham nos tratamentos não operatórios, eles podem considerar a artroscopia do quadril, que é um procedimento cirúrgico que ganhou mais popularidade nos últimos 10 ou 15 anos. A artroscopia de qualquer articulação surgiu nas décadas de 1950 ou 1960 e mais trabalhos foram realizados no joelho e nos ombros porque essas articulações são mais acessíveis. Com o tempo, porém, técnicas e instrumentos foram desenvolvidos no final da década de 1990 para tratar alguns dos problemas internos da articulação do quadril usando um artroscópio. Especificamente, pequenos portais com cerca de um centímetro de tamanho são colocados na parte frontal, lateral e posterior do quadril, com o cirurgião inserindo a câmera em um desses portais e os instrumentos nos outros. Eles são então capazes de observar a articulação do quadril, incluindo a cartilagem, o osso, os ligamentos e o alinhamento da articulação, para avaliar e tratar os problemas de forma minimamente invasiva.

Claro, depende de qual é o problema. A patologia labral é aquela que é tratada um pouco mais facilmente e inclui a remoção de um pedaço de cartilagem labral rompida ou o reparo desse lábio. Você deve estar familiarizado com Alex Rodriguez, o famoso jogador de beisebol do NY Yankees que teve problemas no quadril. No final da carreira, ele passou por uma cirurgia labral de quadril, polêmica na época, mas acabou retornando ao beisebol após a cirurgia. Outras coisas que podem ser tratadas incluem a remoção de pedaços de cartilagem solta dentro da articulação, o cuidado de um revestimento inflamado da articulação ou ligamento e o tratamento da anatomia subjacente por trás do FAI ou impacto femoroacetabular.

Cirurgia de substituição do quadril: você precisa?

Considerando a cirurgia de substituição do quadril

P: Quando a cirurgia de substituição do quadril é uma consideração séria?

A: Sempre uma boa pergunta e uma decisão muito pessoal do paciente em colaboração com o cirurgião. A cirurgia de substituição do quadril parece uma operação muito grande e, em alguns aspectos, realmente é. Mas é muito eficaz para alguém que está lutando contra os sintomas da osteoartrite do quadril. É por isso que centenas de milhares de pessoas nos EUA, provavelmente mais de 400.000 pessoas, recebem uma substituição da anca todos os anos.

A idade das pessoas que recebem próteses de quadril é muito mais jovem, em parte porque uma prótese de quadril bem executada pode ajudar as pessoas a serem bastante ativas em todas as atividades de baixo impacto e em algumas atividades de maior impacto, como esquiar ou jogar tênis. A decisão de se submeter à cirurgia muitas vezes se resume à tolerância individual ao risco da cirurgia, bem como ao quão frustrados eles estão com sua vida em termos de perder coisas que gostam de fazer. Para algumas pessoas, isso significa não poder esquiar. Para outras pessoas, isso significa não poder ter uma vida sem dor durante a jornada de trabalho. Para outras pessoas, isso significa não poder andar pela casa. Presumindo que essa pessoa tenha falhado nos tratamentos não operatórios e esteja adequadamente frustrada, seja clinicamente seguro para se submeter a um procedimento cirúrgico de uma a duas horas, [essa pessoa] frequentemente prosseguirá com a artroplastia total do quadril.

Riscos da cirurgia de substituição do quadril

P: Quais são os riscos da cirurgia de substituição do quadril?

A: Digo aos pacientes que, se forem saudáveis, a chance de um evento adverso grave é de cerca de 2% – alguns dos mais preocupantes são infecção, coágulos sanguíneos nas extremidades inferiores, danos aos vasos sanguíneos ou nervos e obstrução mecânica dos O implante inclui a quebra de um osso, uma luxação do quadril, que ocorre quando a bola sai do encaixe, desgaste prolongado da prótese e afrouxamento da prótese, exigindo cirurgia adicional.

Momento de uma cirurgia considerada bem sucedida

P: Depois de quanto tempo a cirurgia é considerada bem-sucedida?

A: Algumas dessas complicações que mencionei, incluindo infecção, luxação e danos aos nervos/vasos sanguíneos, ocorrerão 30 dias após o procedimento. O risco de muitos deles diminui em cerca de 90 dias. Este risco de desgaste do implante ocorre durante toda a vida útil da prótese.

Tempo que o implante deve durar

P: Quanto tempo deve durar o implante?

A: Com melhores informações provenientes de registos conjuntos, que monitorizam os implantes à medida que são utilizados nas populações, digo aos meus pacientes que há uma probabilidade superior a 90% de que o implante dure mais de 15 anos para eles. [Após 15 anos], esse paciente pode estar na categoria de necessitar de uma cirurgia de revisão de substituição do quadril, o que significa uma segunda substituição. Nesse ponto, realmente depende de qual é o problema subjacente. Historicamente, houve um problema com a osteólise, que é onde o corpo reagia a pequenas partículas da superfície de apoio da prótese, o que levava ao desgaste ósseo e eventual afrouxamento da prótese. Esse foi um problema muito grave, do qual estamos vendo muito menos. Quando o osso sofre erosão, é necessário retirar as partes existentes e colocar pedaços maiores. Felizmente, cirurgiões e empresas de dispositivos médicos desenvolveram próteses que não se desgastam na mesma extensão e que não são tão reativas ao corpo, por isso estamos vendo problemas como infecção, luxação ou fratura ao redor da prótese como motivos mais comuns para revisão .

O que acontece durante uma cirurgia de substituição do quadril

P: O que realmente acontece durante uma cirurgia de substituição do quadril?

A: As técnicas cirúrgicas mudaram muito e se tornaram mais refinadas. Portanto, as questões que abordo com um paciente são 1) a abordagem na qual os implantes serão colocados cirurgicamente e 2) os tipos de implantes que serão colocados. há um recapeamento em ambos os lados da articulação do quadril. Na lateral do alvéolo, usamos alargadores que são como raladores de queijo para triturar o alvéolo artrítico e colocar um alvéolo de metal, que às vezes é preso com parafusos, na pélvis. Na lateral do fêmur, fazemos um corte, geralmente cerca de um centímetro acima do colo do fêmur, removendo a bola do fêmur e depois colocando um componente metálico, às vezes com cimento, mas geralmente sem cimento, no fêmur. . A prótese femoral então se acopla ao lado acetabular ou copo. Assim que o paciente se curar, ele estará pronto para partir.

Como escolher um hospital ou cirurgião

P: Como as pessoas devem escolher um hospital ou cirurgião?

A: Acho que há informações melhores surgindo para que as pessoas possam tomar essa decisão. Acho que melhores resultados tendem a vir de cirurgiões e instalações que realizam esses procedimentos em quantidade suficiente. Qualquer hospital onde eles vão deve realizar centenas desses procedimentos ao longo de um ano. Um cirurgião poderia realizar mais de 50 ou cem desses procedimentos todos os anos. Olhar para a formação do cirurgião é relevante; por exemplo, sugiro verificar se eles fizeram treinamento em bolsa, que é treinamento avançado em cirurgia de substituição de quadril, e se não, já fazem isso há muito, muito tempo. Existem algumas ferramentas online para consultar classificações hospitalares com base nas taxas de complicações que podem ser acessadas através de sites governamentais ou Hospital Compare. Uma ressalva é que esses dados são um tanto limitados, mas estão melhorando, portanto, se um hospital não tiver ótimas classificações no site, isso não significa que ele não faça um bom trabalho. Há variabilidade entre instituições acadêmicas, assim como existe em instituições não acadêmicas, por isso é importante entender isso. Além disso, encontrar um bom ajuste de personalidade entre o paciente, o cirurgião e a equipe cirúrgica é algo muito importante. Ao iniciar um procedimento importante, você quer ter certeza de que o paciente está muito confortável e confiante com a situação. Algumas pessoas querem estar em um hospital universitário, outras não. Esse método antigo de obter referências de familiares e amigos provavelmente também é uma boa ideia.

Mais sobre o Dr. gravo

O que você mais ama no seu trabalho?

Conhecer meus pacientes e como é sua vida no dia a dia é uma parte extremamente divertida do trabalho. Ser capaz de solucionar algo realmente preocupante em sua vida, como dor no quadril ou no joelho ou a incapacidade de fazer algo, e então ajudá-los a voltar a uma vida sem dor é muito divertido. Parte disso é porque eu pessoalmente vejo a atividade física como algo tão necessário e importante na existência humana e fazer parte disso é simplesmente incrível.

O que você gostaria que seus pacientes soubessem sobre você?

Tenho minhas próprias dores musculoesqueléticas, pois fui uma pessoa ativa durante toda a minha vida (Brad jogou lacrosse em Yale quando era estudante). Então, quando eles vêm até mim com seus próprios problemas, gostaria que soubessem que estou no lugar deles mais do que eles imaginam.

Uma última pergunta sobre você: se você pudesse se descrever, quais são os três adjetivos que você usaria?

Mente aberta, colaborativa e focada.